Osteoartróza

Osteoartróza (tiež artróza) je heterogénna choroba, pri ktore postupne dochádza k degenerácii kĺbovej chrupavky, priliehajúcej kosti a kĺbového púzdra. Jej dôsledkom je obmedzenie pohyblivosti kĺbu, jeho bolestivosť a nakoniec viditeľná deformácia.

Epidemiológia

Osteoartróza je väčšinou chorobou starších ľudí. Odhaduje sa, že trpí asi 3,6% svetovej populácie. Udáva sa, že v USA postihuje viac, ako polovicu obyvateľov vo vekovej skupine nad 65 rokov.

Patofyziológia

Vyobrazenie kolenného kĺbu, postihnutého osteoartrózou

Osteoartróza sa vyskytuje ako primárna u ľudí s vrodenou predispozíciou, alebo aj sekundárna pri iných ochorenia, prípadne môže mať viacero príčin, medzi ktoré patria:

• vrodené vývojové vady (dysplázia bedrového kĺbu, hypermobilita)
• mechanické preťažovanie kĺbu (nadváha, obezita, ale aj šport)
• úrazy (úrazy meniskov, vnútrokĺbne zlomeniny)
• zápalové ochorenia (reumatoidná artritída)
• metabolické ochorenia (ochronóza, akromegalia, chondrokalcinóza...)

Osteoartróza prstov ruky

Spoločným mechanizmom je poškodenie kĺbovej chrupavky, ktorá nemá krvné zásobenie, je vyživovaná len nepriamo a má veľmi slabú regeneračnú schopnosť. Počínajúce zmeny kĺbnych chrupaviek, vedúce neskôr k osteoartróze, vznikajú u väčšiny ľudí po 50. roku života, hoci často bývajú bezpríznakové. V chrupavke vznikajú drobné trhliny a rozvláknenia, chrupavka sa zužuje a dráždi výstelku kĺbového puzdra - synoviálnu membránu, ktorá reaguje bolestivým zápalom (synovitída) s tvorbou zápalopvej tekutiny. Dochádza tiež k zmenám kostnej štruktúry pod chrupavkou  - vznikajú mikrozlomeniny, cysty, po zániku chrupavky sa kosti dostávajú do priameho kontaktu, čo spôsobuje ďalšiu bolesť. Nakoniec dochádza k zrúteniu kostnej štruktúry. Chronický zápal kĺbneho puzdra vedie k jeho zväzivovateniu, na okraji kĺbu vznikajú kostné výrastky - osteofyty, kĺb sa deformuje. Deformácie a bolestivosť vedú k obmedzeniu pohyblivosti a svalovým kontraktúram a ochabnutiu (atrofii).

Postihnuté kĺby

Artróza postihuje typicky postihuje mechanicky zaťažované váhonosné kĺby. Podľa postihnutých kĺbov sa nazýva:

• koxartróza - bederné kĺby
• gonartróza - kolenné kĺby
• spondylartróza - medzistavcové kĺby

Osteoartróza kolena, zobrazená na rentgenovej snímke. Vidno zúženú kĺbnu štrbinu, šípka ukazuje na osteofyt

Vo vyššom veku sa často vyskytuje aj artróza kĺbov prstov rúk (Heberdenove uzly, Bouchardove uzly), prípadne nôh.

Následkom preťazenia alebo zranenia sa vyskytuje aj artróza iných kĺbov, napríklad ramenného (omartróza)

Príznaky a diagnostika

Bolesť je väčšinou prvý príznak choroby osteoartrózy. Na začiatku je spojená s pohybom a v pokoji ustáva, neskôr pretrváva aj v pokoji. Častá býva tzv. štartovacia bolesť, pociťovaná pri prvých pohyboch (napr. pri vykročení po dlhšom pokoji). Neskôr kĺb bolí aj v pokoji a v noci. V súvislosti so zápalom v kĺbe je ranná stuhlosť kĺbu, ktorá sa uvoľní niekedy po niekoľkých krokoch, alebo po určitej dobe v pohybe. Stuhlosť býva aj po dlhšom pokoji cez deň. Chrupavka neobsahuje nervové zakončenia, takže bolesť vychádza zo synoviálnej blany, okostice, šliach a svalov v okolí kĺbu. Priebeh ochorenia je pomalý a striedajú sa obdobia zvýraznenia a ústupu príznakov.

Kĺby končatín môžu byť na počiatku artrózy viditeľne opuchnuté, bolestivé, alebo teplejšie. Časom dochádza k znateľnému obmedzeniu rozsahu pohyblivosti, nestabilite a napokon k viditeľným deformáciam. Šetrenie kĺbu bedie k oslabeniu svalstva (atrofii). Pri určovaní závažnosti ochorenia lekár hodnotí postoj a pohyblivosť pacienta.

V diagnostike osteoartrózy má význam rentgenové vyšetrenie, ultrasonografické vyšetrenie, prípadne zobrazenie nukleárnou magnetickou rezonanciou. Rentgenový obraz sa delí do 4 štádii:

• v I. štádiu je mierne zúžená kĺbová štrbina, prípadne vidno drobné osteofyty (výrastky)
• v II. štádiu pokračuje zúženie kĺbovej štrbiny, je výrazná tvorba osteofytov, objavuje sa subchondrálna skleróza a hypertrofia priľahlej kosti
• v III. štádiu je zúženie kĺbovej štrbiny výrazné, osteofyty sú početné, štruktúra priľahlej kosti je výrazne zmenená
• v IV. štádiu kĺbová štrbina vymizne, vidno veľké osteofyty a známky vznikajúcej ankylózy kĺbu (znehybnenia)

Utrasonografickým vyšetrením sa na rozdiel od rentgenu zobrazia mäkké časti kĺbu - šľachy, kĺbové puzdro, prítomnosť tekutiny. Vyšetrením pomocou magnetickej rezonancie (MR) je možné zobraziť mäkké štruktúry kĺbu aj defekty na povrchu kĺbovej chrupky. MR vyšetrenie má význam zvlášť pri diagnostike príčiny sekundárnej poúrazovej osteoartrózy v kolennom kĺbe.

Pomocné laboratórne vyšetrenia sú užitočné najmä pri zisťovaní príčiny sekundárnej osteoartrózy. V rámci diagnostiky je potrebné odlíšiť ochorenia s podobnými príznakmi, napríklad psoriatickú artropatiu a reumatoidnú artritídu.

Liečba

Osteoartróza je choroba nevyliečiteľná, už vzniknuté chorobné zmeny na kĺboch sa nijakou liečbou nedajú zvrátiť. Súčasná liečba osteoartrózy má za cieľ zabrániť postupu poškodenia kĺbu, potlačiť zápal a bolesti a celkovo zlepšiť kvalitu života pacienta. Snaha ochrániť kĺbnu chrupavku pred ďalším poškodzovaní vedie k hľadaniu nových a nových liekov, ktorých účinnosť je v niektorých prípadoch časom spochybnená.

Pacient je v prvom rade poučený o podstate choroby a o úprave životosprávy a režimových opatreniach, ktoré zabránia zhoršovaniu choroby alebo ho spomalia. Zo strany pacienta je potrebné

• odstránenie nadváhy, ktorá vedie k nadmernému zaťažovaniu kĺbov
• venovať sa primeranej pohybovej aktivite, ktorá vedie k posilneniu svalstva. Oslabené, atrofované svalstvo zhoršuje zaťaženie kĺbov tým, že menej tlmí nárazy a zhoršuje stability chrbtice a/alebo kĺbov. Primeraná aktivita tiež znižuje intezitu bolesti. Pacient má byť poučený, ako sa vyhnúť pohybom, ktoré vyvolávajú bolesť v kĺbe, alebo vybavený potrebnými pomôckami (dlahy, ortézy).

Fyzikálna a pohybová liečba

Pohybová liečba má za cieľ zlepšiť funkciu postihnutých kĺbov, upraviť svalovú nerovnováhu, uvoľniť kontraktúry a odstrániť nesprávne pohybové stereotypy, naučené ako ochranu pred bolesťou. Účinné sú izometrické aj izotonické cviky, strečing, bicyklovanie, plávanie. Pri cvičení je treba vyvarovať sa pohybov s tvrdými nárazmi v závere pohybovej exkurzie. U niektorých pacientov je potrebný individuálny telocvik, zostavený podľa ich postihnutia kĺbov, zvlášť v pokročilých štádiach ochorenia. Nevhodné pohybové aktivity sú ťažká fyzická práca, s nosením bremien, dlhým státím, vykonávaná kľačiačky alebo v podrepe, chôdza v nerovnom teréne, silové a doskokové športy.

Fyzikálna liečba zahrňuje elektroliečbu, liečebný ultrazvuk, termoterapiu (kryoterapiu - chladivé zábaly pri akútnej synovitíde, rôzne spôsoby aplikácie tepla pri chronickej bolesti v neprítomnosti zápalu - zábaly, kúpele. Môžu sa aplikovať masáže a relaxačné procedúry, ich vhodnosť je však spochybnená pri gonartróze a koxartróze. Ich cieľom je odstránenie bolestí, uvoľniť svalové spasmy, zlepšiť prekrvenie, zlepšiť pohyblivosť kĺbu.  Z alternatívnych metód sa zvykne aplikovať magnetoterapia, akupunktúra, laseroterapia.

Protetické pomôcky slúžia na stabilizáciu kĺbu, korigujú nesprávne postavenie kĺbov, zabraňujú nekoordinovaným pohybom, prípadne odľahčujú postihnuté kĺby. Používajú sa ortézy, korekčné vložky do topánok, prípadne ortopedická obuv, ktorej vhodnosť však môže byť pochybná. V niektorých prípadoch (v počiatočnom štádiu ochorenia) vyhovuje kvalitná atletická obuv, tlmiaca nárazy. Záťaž kĺbu znižuje správne nastavená francúzska barla, a to lepšie, ako palička. Protetické pomôcky je nevyhnutné individuálne voliť podľa postihnutia kĺbov a jeho závažnosti, u niektorých pacientov sú nevhodné.

Farmakologická liečba

Nie je známa kauzálna (príčinu odstraňujúca) farmakologická liečba osteoartrózy. Dostupná je len symptomatická liečba na zmiernenie príznakov ochorenia. Jej cieľom je zmenšenie bolesti a  stuhnutosti kĺbov, zmiernenie svalových spazmov a spomalenie poškodzovania chrupavky.

Používajú sa tieto skupiny liekov:

• neopioidové analgetiká: paracetamol, metamizol. Nemajú protizápalový účinok, bolesť odstraňujú len krátkodobo.
• nesteroidné protizápalové lieky: s krátkodobým účinkom - diklofenak, ibuprofén, ketoprofén, flurbiprofén, alebo s dlhodobým účinkom - naproxen, piroxikam, meloxikam, celekoxib, valdekoxib.  Okrem toho, že zmenšujú bolesť, majú aj protizápalový účinok mechanizmom inhibície enzýmu cyklooxygenázy (COX), takže skracujú rannú stuhlosť a zlepšujú funkciu pohybového aparátu. Nespomaľujú progresiu ochorenia, napriek tomu je to jednoznačne odoprúčaná liečba.
• opioidové analgetiká - prednostne tramadol sa používajú v liečbe bolestivých vzplanutí osteoartrózy, kde nestačí liečba inými analgetikami.
• lokálna transdermálna liečba sa používa najmä v začiatočných štádiach osteoartrózy. Používajú sa nesteroidné protizápalové lieky v nátere na kožu, cez ktorú prenikajú do blízkych podkožných štruktúr.
• intraartikulárna liečba glukokortikoidmi - vnútrokĺbovou injekciou podávaný betametazón má rýchly protizápalový účinok, pre možné nežiadúce účinky sa nesmie aplikovať často. Je odporúčaná hlavne pri artróze bedrového a kolenného kĺbu (koxartróza, gonartróza).
• symptomaticky pomaly pôsobiace lieky na osteoartrózu - glykozamín sulfát a chondroitínsulfát majú priaznivý účinok na bunky chrupavky - chondrocyty. Ich účinok nie je jednoznačne preukázaný. Odporúčané sú pri artróze kĺbov rúk, ale nie pri koxartróze a gonartróze. Kyselina hyaluronová okrem toho priaznivo ovplyvňuje vlastnosti synoviálnej tekutiny v kĺboch, jej vhodnosť však bola tiež spochybnená.

Endoprotéza bedrového kĺbu na rentgenovej snímke

Skúšajú a odporúčané sú aj početné ďalšie lieky - kolchicín, stroncium ranelát, bifosfonáty, hydroxychlorochin, metotrexát, injekcie kmeňových buniek, botulotoxín, biologická liečba. Prínosnosť týchto liekov však posledné odporúčania Americkej reumatologickej spoločnosti viac alebo menej spochybňujú celkovo, alebo v liečbe určitých kĺbov, zvlášť bedrového a kolenného.

Chirurgická liečba

O chirurgickej operačnej liečbe sa uvažuje po neúspechu nefarmakologickej i farmakologickej liečby pri ťažkých formách artrózy bedrového a kolenného kĺbu.

Artroskopia - endoskopická operácia, ktorou sa dajú odstrániť fragmenty meniskov, prípadne chrupavky z kolenného kĺbu, môže pomôcť niektorým pacientom.

Osteotómia sa vykonáva s cieľom napraviť vyosený bedrový a kolenný kĺb a zlepšiť rozloženie záťaže v ňom. Je vhodná pre aktívnych pacientov do 60 rokov.

Artroplastika je operácia, pri ktorej sa odstránia styčné plochy kĺbu a nahradia protézou z kovu alebo plastu. Je to konečná liečba artrózy bedrového a kolenného kĺbu (koxartrózy a gonartrózy). V súčasnosti ide o rutinné operácie. Životnosť protéz býva okolo 15 rokov a je ovplyvnená o.i. nadváhou pacienta, takže reoperácie nie sú výnimočné.