Syndróm akútnej respiračnej tiesne

Syndróm akútnej respiračnej tiesne (tiež syndróm akútnej dychovej tiesne, angl. ARDS - acute respiratory distress syndrome, predtým adult respiratory distress syndrome) je akútne ochorenie  pľúc následkom neprimeranej zápalovej reakcie. ktorá môže byť vyvolaná následkom infekcie, ale aj vdýchnutia látok alebo úrazu . Dôchádza pri ňom k poškodeniu pľúcnych alveolov, v ktorých sa hromadí tekutina, tým sa zhoršuje difúzia kyslíka z vdychovaného vzduchu do krvi a organizmus trpí jeho nedostatkom. Je to závažné ochorenie, ktorého úmrtnosť sa pohybuje v závislosti od veku pacientov medzi 25 - 70%. Miernejšia forma sa označuje ako akútne poškodenie pľúc (ALI - acute lung injury)

Príčiny

Syndróm akútnej respiračnej tiesne môže byť následkom priameho poškodenia pľúc alebo ich druhotným poškodením pri iných chorobných stavoch, prípadne následkom liečebných zásahov.

Priame poškodenie pľúc s rozvojom ARDS môže byť následkom zápalu pľúc (pneumonia), vdýchnutia (aspirácie) zvratkov, pohmoždenia (kontúzie) pľúc pri úraze, tukovej embólie, topenia sa, vdýchnutia jedovatých plynov, reperfúzneho edému (po obnovení krvného obehu).

K nepriamemu poškodeniu pľúc a ARDS dochádza pri sepse, závažnom poranení so šokom, pri akútnej pankreatitíde, rozsiahlych popáleninách, po závažnom poranení hlavy, následkom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC - tvorba krvných zrazenín v cievach), po predávkovaní niektorých liekov, po mnohých opakovaných transfúziach, po liečebnom kardiopulmonálnom bypasse.

Výskyt

Incidencia ARDS sa významne líši v jednotlivých štátoch. Pohybuje sa v desiatkach prípadov na 100 000 obyvateľov, v staršej populácii ide až o stovky prípadov. Tieto rozdiely sa pripisujú skôr rôznej aplikácii diagnostických kritérii a rôznej kvalite systémov zdravotníckej starostlivosti.

Patofyziológia

Pri syndróme akútnej respiračnej tiesne dochádza k  difúznemu  poškodeniu pľúcnych alveolov, spojenému s prenikaním tekutiny z kapilár do alveolárneho priestoru, čo sa prejavuje opuchom pľúc (pľúcnym edémom). Zápalová reakcia vedie k poruche funkcie pľúcneho surfaktantu a k zníženiu poddajnosti pľúcneho tkaniva, čoho následkom je porucha mechaniky dýchania. Dochádza k poruche výmeny plynov - kyslíka a kysličníka uhličitého medzi vdychovaným vzduchom a krvou, čoho následkom je predovšetkým hypoxémia (znížený obsah kyslíka v krvi), ktorá často nakoniec vedie k smrti pacienta.

Rozlišuje sa exsudačná fáza (počas prvých 7 dní), kedy postupne dochádza k poškodeniu alveolárnych buniek, matrix pľúc, endotelových buniek a neciliárnych epitelových buniek bronchov, ďalej k aktivácii koagulácie (zrážania krvi), zápalovej reakcii s aktiváciou aktívnych látok - cytokínov a rozvoju opuchu pľúc (pľúcny edém). Vo fibroproliferačnej fáze, ktorá prebieha od 7. dňa dochádza k proliferácia (zmnoženiu) epitelových buniek, endotelových buniek kapilár a fibroblastov (spojivových buniek fázy hojenia).

Príznaky a diagnóza

Rentgenový obraz pľúc pri ARDS - pre porovnanie je vpravo normálny nález

Príznaky sa rozvíjajú pomerne rýchlo, v priebehu jedného dňa. Objavuje sa dýchavica, tachykardia. U väčšiny pacientov dochádza do druhého dňa k zlyhaniu dýchania. Prítomné sú vždy príznaky vyvolávajúceho ochorenia. Pacienti mávajú horúčku, ale môžu byť aj hypotermickí. Pravidlom je abnormálny posluchový nález na pľúcach, ktorý sa mení podľa štádia ochorenia - od fenoménov, svedčiacich pre prítomnosť tekutiny v pľúcnych alveoloch, prípadne dolných dýchacích cestách až po výrazné oslabenie akýchkoľvek zvukov pri dýchaní. Tomu zodpovedná nález  bilaterálnych infiltrátov na RTG snímke hrudníka alebo pri vyšetrení počítačovou tomografiou (CT), ktorá je dôležitá aj pri rozpoznávaní komplikácii (napr. pneumothoraxu). Pacienti s ARDS majú zníženú saturáciu krvi kyslíkom, presnejšim vyjadrením tohto stavu je parciálny tlak kyslíka v krvi a jeho pomer ku koncentrácii kyslíka vo vdychovanom vzduchu (PaO2/FiO2, viď klasifikácia). Biochemické vyšetrenia krvi spravidla vykazujú príznaky poškodenia viacerých orgánov (napr. obličiek, pečene), zvýšené hladiny zápalových cytokínov, napr. interleukínov 1,6 a 8, hematologické vyšetrenia vykazujú predovšetkým odchýľky v počte leukocytov a v prípade DIC (diseminovaná intravaskulárna koagulácia - tvorba zrazenín v cievach) znížený počet trombocytov a faktorov hemokoagulácie. Echokardiografické vyšetrenie spravidla potvrdzuje preťaženie pravej srdcovej komory a pomáha pri odlíšení pľúcneho edému pri ochoreniach srdca.

Definícia a klasifikácia

Definícia ARDS podľa AECC z roku 1994 sa opiera o klinické príznaky a nálezy z pomocných vyšetrení. Podľa nej ARDS charakterizuje:

• náhly začiatok
• akútna hypoxémia rezistentná na oxygenoterapiu (inhaláciu kyslíka)
• pokles pomer parciálneho tlaku kyslíka a koncentrácie kyslíka vo vdychovanom vzduchu PaO2/FiO2 pod 200 mmHg (26,7 kPa) pre ARDS a PaO2/FiO2 pod 300 mmHg (40 kPa) pri ALI
• obraz difúznych obojstranných infiltrátov na rentgenovej (RTG) snímke hrudníka (prípadne zobrazené pri vyšetrení počítačovou tomografiou - CT)
• vylúčené zlyhávanie ľavej srdcovej komory - chýbanie príznakov zvýšeného tlaku v ľavej predsieni, prípadne aj  meraním tlaku v zaklinení pľúcnej artérie - hodnota pod 18 mmHg

Berlínska definícia z roku  2012 rozlišuje 3 kategórie ARDS na základe stupňa hypoxémie:

• mierny stupeň ARDS (PaO2/FiO2 200-300 mmHg)
• stredný stupeň ARDS (PaO2/FiO2 100-200 mmHg)
• ťažký stupeň ARDS (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg)

Liečba

V súčasnosti okrem umelej pľúcnej ventilácie nie je známa jednoznačne účinná liečba.

Umelá pľúcna ventilácia

Pretože intubácia a mechanická ventilácia samotné sú spojené s možnosťou komplikácii, u dostatočne spolupracujúcich pacientov je vhodné skúsiť alternatívne postupy - podávanie kyslíka nasálnou kanylou s vysokým prietokom alebo neinvazívnu ventiláciu s pozitívnym tlakom (noninvasive positive-pressure ventilation - NIPPV).

Pri umelej pľúcnej ventilácii je dôležité, aby nespôsobila poškodenie pľúc (ventilator-associated lung injury - VALI). Z toho dôvodu sa ukázalo správne netrvať na dosiahnutí optimálnych parametrov okysličenia krvi. Dychový objem by nemal prekročiť 6 ml/kg telesnej hmotnosti. Ani pri použití ventilačného režimu s pozitívnym tlakom na konci výdychu (PEEP - positive end-expiratory pressure) by tlak nemal presiahnuť 3kPa (30 cm vodného stĺpca), pričom možno tolerovať aj nižšie nasýtenie krvi kyslíkom a zhoršenú elimináciu kysličníka uhličitého s miernou acidózou. Je žiadúce vyhnúť sa podávaniu zmesí s toxickou (vyše 60%) koncentráciou kyslíka. Prospešným sa ukázalo polohovanie pacienta na brucho (pronačná pozícia), čo sa pripisuje lepšiemu prevzdušneniu pľúc.

Zavedenie šetriacich ventilačných režimov viedlo k poklesu mortality na ARDS o desiatky percent a potvrdili to aj výsledky u pacientov s ARDS pri COVID-19 (tzv. s COVID-19 asociovaný ARDS - COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome - CARDS).

Skúšajú sa aj ďalšie pokročilé ventilačné režimy bez jednozančného pozitívneho výsledku. Poslednou možnosťou pri neúspechu umelej pľúcnej ventilácie je použitie mimotelovej oxygénácie (extracorporeal membrane oxygenation - ECMO).

Farmakologická liečba

V uplynulých desaťročiach sa skúšali v liečbe ARDS najrôznejšie liečivá a ich skupiny bez presvedčivých priaznivých výsledkov, napr. exogénny surfaktant, vazoaktívne látky, neuromuskolárne blokátory, glukokortikoidy, antikoagulanciá a fibrinolytiká a iné.

Bola identifikovaná podstatná úloha konzervatívneho manažmentu príjmu tekutín v zmysle obmedzenia ich príjmu, čím sa znižuje aj množstvo tekutiny, prenikajúce do poškodených pľúc.

Je nespochybniteľný význam podpornej liečby zlyhávania orgánov, liečby infekcii a iných komplikácii, nutričnej podpory a fyzioterapie.

Počas pandémie COVID-19 bol liečený veľký počet pacientov, u ktorých ochorenie viedlo k vzniku ARDS (tzv. CARDS, viď vyššie) a u ktorých sa testovali rôzne postupy liečby. Na definitívne zhodnotenie treba počkať, pomerne presvedčivo sa však preukázal prínos včasnej liečby glukokortikoidmi (dexametazon).

Komplikácie

Komplikácie ARDS súvisia so základným ochorením a tiež s liečbou, hlavne s umelou pľúcnou ventiláciou. Vyskytuje sa barotrauma pľúc- poškodenie vysokým tlakom, potrebným na prevzdušnenie tekutinou zaplavených alveolov, prejavujúce sa aj pneumothoraxom. Po dlhej umelej pľúcnej ventilácii sa objavujú s intubáciou súvisiace miestne poškodenia dýchacích ciest. U väčšiny pacientov sa objavuje pneumónia, asociovaná s umelou pľúcnou ventiláciou (VAP- ventilator- associated pneumonia), infekcie rezistentnými nozokomiálnymi mikroorganizmami a zlyhávanie ostatných orgánov, napríklad obličiek. Často ide o multiorgánové zlyhanie, vedúce nakoniec k smrti.

Prognóza

ARDS je spojený s vysokou mierou úmrtnosti, zvlášť u starých pacientov. Pohybuje sa v širokom rozsahu okolo 50%. Časté  sú dlhodobé zdravotné následky, hlavne znížené funkčné parametre pľúc, znížená celková fyzická výkonnosť,  kognitívne poruchy a psychická dysfunkcia. Tieto zvyknú pretrvávať roky. Odhaduje sa, že len asi polovica pacientov po ARDS sa do roka vráti do pôvodného zamestnania.

Zdroje

Hlavnými podkladmi pre základnú verziu tohto článku boli vysokoškolské skriptá LFUK Martin - Daniela Mokrá: Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) – od etiopatogenézy k liečbe a článok  na portáli Medscape Emedicine - Eloise M Harman: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)