Arteriálna hypertenzia

Arteriálna hypertenzia (iné názvy: pozri nižšie) je ochorenie, pri ktorom je chronicky zvýšený tlak v tepnách (artériach) telového krvného obehu. Je to významný rizikový faktor pre vznik Ischemickej choroby srdca, Infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody. Tieto choroby patria k najčastejším príčinám smrti vo vyspelých krajinách. Artériovú hypertenziu je možné považovať za jedno z civilizačných ochorení, ktoré sú v týchto krajinách príčinou väčšiny úmrtí.

Tlak v krvnom riečišti je závislý na sile sťahu srdcových komôr, objeme krvi a odpore v cievnom riečišti. Udáva sa v dvoch hodnotách: na prvom mieste sa udáva hodnota systolického tlaku (počas vypudenia krvi z komôr – systoly), druhá, nižšia je tlak diastolický (po ukončení vypudzovania krvi z komôr – diastola). Tradične sa udáva v milimetroch ortuťového stĺpca (tiež torroch) v tvare napr. 120/80 mmHg – tento tlak sa považuje za normálny, ale u starších ľudí zvykne byť vyšší, čo je spôsobené zníženou elasticitou artérii. Dlhodobé zvýšenie krvného tlaku vedie k postupnému poškodeniu srdca (hypertrofia ľavej komory, ischemická choroba srdca) aj poškodeniu artérii (tepien), čo ďalej vedie k poškodeniu orgánov.

Poznámka: stavy so zvýšením krvného tlaku v iných miestach krvného obehu, ako telový (veľký) krvný obeh sú: portálna hypertenzia, pľúcna hypertenzia, renálna hypertenzia.

Iné názvy

Medzi iné názvy patria: artériová hypertenzia, arteriálna/artériová hypertónia, hypertónia, hypertenzia, hypertonus; skôr neformálne: zvýšený krvný tlak, vysoký (krvný) tlak.

Epidemiológia

O prevalencii hypertenzie a vývoji hodnôt krvného tlaku v rôznych európskych krajinách sú len obmedzené porovnateľné údaje. Celkový výskyt hypertenzie sa javí okolo 30 – 45% celkovej populácie, s postupným zvyšovaním s vekom. Rozdiely priemerného krvného tlaku medzi krajinami sú zjavné a počas posledného desaťročia sa nemenia. Vzhľadom na obťažnosť získania porovnateľných hodnôt, navrhujú sa zástupné parametre, napríklad úmrtnosť na cievne mozgové príhody, ktoré sú najzávažnejším dôsledkom hypertenzie a je zistený blízky vzťah medzi výskytom hypertenzie a úmrtnosťou na cievne mozgové príhody. Mortalita na cievne mozgové príhody v Európe a jej trend bol analyzovaný podľa štatistík Svetovej zdravotníckej organizácie. V západnej Európe klesá, zatiaľ čo vo východnej Európe úmrtnosť na cievne mozgové príhody stúpa.

V celej dospelej populácii sa prevalencia hypertenzie uvádza v rozsahu 30 – 45 %. V populácii nad 70 rokov dosahuje prevalencia hypertenzie 60 – 70 %. Až 90 % ľudi vo vyspelých krajinách sa „dožije hypertenzie“, ak žije dostatočne dlho. Predpokladá sa, že len približne polovica pacientov s hypertenziou o nej vie, z tejto polovice sa len polovica lieči a asi len polovica liečených má optimálne hodnoty krvného tlaku – toto pravidlo približne platí pre viaceré európske krajiny a zrejme aj pre Slovensko.

Klasifikácia hypertenzie

Klasifikácia stupňov tlaku krvi podľa Európskej hypertenziologickej a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESH/ESC) v súčasnosti rozdeľuje artériovú hypertenziu na 3 stupne podľa hodnôt krvného tlaku. Okrem toho rozlišuje vysoký normálny krvný tlak a izolovanú systolickú arteriálnu hypertenziu. Pacienta do jednotlivej kategórie vždy zaraďuje vyššia hodnota buď systolického, alebo diastolického tlaku. Nižšie uvedené hodnoty platia pre meranie tlaku u lekára v ambulancii.

Diagnostický záver o artériovej hypertenzii má obsahovať aj zhodnotenie rizika vzniku srdcovocievnych ochorení na základe Stratifikácie kardiovaskulárneho rizika podľa odporúčaní Európskej hypertenziologickej a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESH/ESC). Tabuľka udáva riziko fatálnej kardiovaskulárnej príhody v najbližších 10 rokoch podľa systolického a diastolického krvného tlaku a prítomnosti rizikových faktorov, asymptomatických orgánových ochorení, diabetes mellitus, štádia chronickej obličkovej choroby (CKD) alebo symptomatického kardiovaskulárneho ochorenia. Nízke riziko znamená pravdepodobnosť pod 1%, mierne riziko 1 – 5 %, vysoké riziko 5 – 10 %, veľmi vysoké riziko viac, ako 10 %.

Stratifikácia celkového kardiovaskulárneho rizika podľa systolického a diastolického krvného tlaku a prítomnosti rizikových faktorov, asymptomatických orgánových ochorení, diabetes mellitus, štádia chronickej obličkovej choroby (CKD) alebo symptomatického kardiovaskulárneho ochorenia.

Rizikové faktory pre vznik arteriálnej hypertenzie

Rizikovými faktormi pre vznik hypertenzie sú nadváha a obezita, nevhodné stravovanie, nadmerný príjem solí, stres, fajčenie, nedostatok fyzickej aktivity. Hypertenzia je častejšia u osôb s diabetes mellitus, dyslipidémiou (vysokými hladinami lipidov v krvi), Ischemickou chorobou srdca a inými kardiovaskulárnymi ochoreniami, so syndrómom spánkového apnoe či chrápaním v spánku, s anamnézou nízkej pôrodnej hmotnosti. Význam majú aj dedičné predpoklady k vzniku tohoto ochorenia (ak sa u pokrvných príbuzných vyskytuje hypertenzia, kardiovaskulárne ochorenia, dyslipidémia, diabetes mellitus).

Príčiny arteriálnej hypertenzie

Rozlišuje sa primárna a sekundárna artériová hypertenzia.

Primárna (esenciálna) hypertenzia sa vyskytuje asi u 90 – 95% pacientov. Jej presná príčina sa nedá u konkrétneho pacienta zistiť, sú známe len rizikové faktory. Je možné ovplyvniť niektoré (odstrániteľné) rizikové faktory, ináč je liečba symptomatická (zameraná na zníženie krvného tlaku). Liečbou sa tiež predchádza vzniku poškodenia orgánov – hlavne srdca, ciev, mozgu, obličiek.

Sekundárna (druhotná) hypertenzia je následkom ochorenia iného orgánu: obličiek, centrálneho nervového systému, endokrinných a metabolických ochorení, cievnych anomálii, ktoré je potrebné liečiť v prvom rade. Ak ich liečba nie je dostatočne účinná alebo možná, čo býva vo väčšine prípadov, podáva sa aj liečba symptomatická, t. j. lieči sa hypertenzia ako symptóm či dôsledok tohto ochorenia. V poslednom období do popredia vystupujú hypertenzie z dôvodu porúch dýchania v spánku (syndróm spánkového apnoe). Sekundárna hypertenzia býva niekedy veľmi závažná a rezistentná na liečbu.

Renálne hypertenzie sú dôsledkom určitého konkrétneho ochorenia obličiek. Môžu to byť akútne ochorenia parenchýmu obličiek, najčastejšie akútna glomerulonefritída, kedy je hypertenzia súčasťou nefritického syndrómu. Mechanizmom hypertenzie  býva  porucha funkcie glomerulov s akútne vzniknutým zhoršením vylučovania sodíka a vody, ktoré vedie k expanzii Intravaskulárneho objemu tekutiny a k zvýšeniu srdcového vývrhového objemu. Okrem toho primárne ochorenie obličiek môže zhoršiť perfúziu obličiek a takto sa aktivuje regulačný systém krvného tlaku renín – angiotenzín – aldosterón: vzostup krvného tlaku je potom následkom zvýšenej hladiny vazoaktívnej látky a zvýšenia objemu tekutiny v cievnom riečišti. K sekundárnej hypertenzii tiež môže viesť chronické obličkové ochorenie s ich zlyhaním: zredukovanie funkčného parenchýmu obličiek vedie k neschopnosti dostatočne rýchlo vylúčiť prijaté množstvo sodíka a vody s následným vznikom expanzie intravaskulárneho objemu (objemu tekutiny v cievach).

Z endokrinných porúch sa na vzniku hypertenzie najčastejšie podieľajú feochromocytóm (zvýšené vylučovanie katecholamínov), primárny hyperaldosteronizmus (Connov syndróm) a pravidelné užívanie antikoncepčných prípravkov (ženské pohlavné hormóny zvyšujú objem cirkulujúcej krvi). Ďalším endokrinným ochorením, ktoré spôsobuje zvýšenie krvného tlaku, je hyperkorticizmus (Cushingov syndróm); analogický účinok majú aj lieky zo skupiny glukokortikoidov.

Sekundárna hypertenzia môže byť aj následkom cievnej anomálie. Príkladom je vrodené zúženie – koarktácia aorty alebo renovaskulárna hypertenzia, zapríčinená zúžením renálnej (obličkovej) artérie: spôsobuje hypoperfúziu obličiek s následnou aktiváciou systému renín – angiotenzín – aldosterón.

Príznaky a diagnostika

Hypertenzia prebieha často bez príznakov, alebo s nešpecifickými príznakmi. Často len výrazný vzostup krvného tlaku  spôsobuje bolesti hlavy, závraty, únavu alebo epsitaxau (krvácanie z nosa). Až v štádiu komplikácii sa dostavuje dýchavica, angina pectoris, poruchy videnia, nevoľnosť.

Diagnóza sa stanovuje meraním krvného tlaku. Najbežnejšia metóda je nepriame meranie metódou Riva-Rocci v modifikácii podľa Korotkova pomocou manžety, ovinutej okolo ramena. Manžeta by mala byť u dospelých široká 12 cm,  u obéznych aj širšia. Manžeta sa nafúkne nad hodnotu systolického tlaku a tlak sa za trvalého merania tlakomerom postupne znižuje, pritom sa auskultačne (posluchom fonendoskopom) sledujú ozvy pod manžetou. Prvá počuteľná ozva označuje systolický  tlak, zánik oziev diastolický tlak. Pri prvom vyšetrení pacienta by sa mal merať tlak na oboch horných aj dolných končatinách (prípadné významné rozdiely sú diagnosticky významné). Diagnóza artériovej hypertenzie by mala byť stanovená, ak sa zistí zvýšený krvný tlak pri najmenej dvoch meraniach z troch rôznych vyšetrení, vykonaných za podmienok fyzického a psychického pokoja pacienta. V podmienkach intenzívnej medicíny sa niekedy tlak meria invazívnou cestou, priamo v tepne, prípadne na rôznych miestach krvného obehu, napríklad aj v dutinách srdca. V rámci diagnostiky hypertenzie sa často využíva aj 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku. Pre liečbu má význam aj domáce meranie krvného tlaku pomocou automatických tlakomerov, ktoré odlišuje stresové zvýšenie krvného tlaku počas lekárskeho vyšetrenia ("syndróm bieleho plášťa") a pomáha pri nastavovaní liečby. Hranice normálnych hodnôt pre domáce meranie a kontinuálne monitorovanie krvného tlaku sú o niečo nižšie (135/85 mmHg).

V rámci diagnostiky hypertenzie sa stanovuje aj jej príčina a prípadný výskyt orgánových zmien či komplikácii. Pacient má podstúpiť kompletné fyzikálne vyšetrenie a pomocné vzšetrenia. V rámci diagnostiky hypertenzie sa stanovuje aj jej príčina a prípadný výskyt orgánových zmien či komplikácii.

Lekársky tlakomer s fonendoskopom

Základné vyšetrenia

• Hemoglobín a hematokrit
• Glykémia (hladina glukózy v krvi) nalačno
• Celkový cholesterol, LDL a HDL cholesterol, triacylglyceroly nalačno
• Kreatinín v sére (stanovenie glomerulárnej filtrácie)
• Sérové hladiny: draslík (K) a sodík (Na), indikátorové enzýmy AST, ALT, GMT, bilirubin (celkovy a konjugovaný)
• Kyselina močová
• Vyšetrenie moča: mikroskopické, proteinúria, mikroalbuminúria
• Elektrokardiogram (hľadajú sa príznaky hypertrofie ľavej srdcovej komory, ischemickej choroby srdca, poruchy rytmu srdca)

  

  Automatický merač krvného tlaku

Doplnkové vyšetrenia

• HbA1c (glykovaný hemoglobín), ak je glykémia nalačno > 5,6 mmol/l, alebo je známy diabetes mellitus
• Kvantitatívna proteinúria (ak je pozitívne vyšetrenie moču), vylučovanie Na, K močom a ich pomer
• Ambulantné monitorovanie krvného tlaku, domáce meranie krvného tlaku
• Echokardiografia (hľadajú sa príznaky hypertrofia ľavej komory, prípadne meria index hmotnosti ľavej komory)
• Holterovské 24-hod. monitorovanie EKG pri podozrení na arytmie
• Ultrazvukové vyšetrenie karotíd (hľadá sa zhrubnutie steny karotickej artérie, IMT > 0,9 mm alebo aterosklerotický plak), prípadne aj periférnych artérií
• Sonografické vyšetrenie brucha
• Záťažové testy (EKG)
• Vyšetrenie rýchlosti šírenia pulzovej vlny (karotická artéria – femorálna artéria nad10 m/s, členkovo – brachiálny index krvného tlaku pod 0,9)
• Vyšetrenie očného pozadia (zisťujú sa viditeľné zmeny na cievach, dnes už menej časté - ide o prejavy ťažkej, zanedbanej hypertenzie)
• Pri rezistentnej a komplikovanej hypertenzii vyšetrenia zamerané na prípadné poškodenie mozgu, srdca a obličiek a vaskulárne poškodenia.
• Doplnkove vyšetrenia pri podozrení na sekundárnu hypertenziu.

Komplikácie

Artériová hypertenzia vedie k poškodeniu orgánov. Na stupni postihnutia orgánov bola založená aj jej staršia klasifikácia (stupeň I.: bez orgánových zmien, stupeň II.: s orgánovými zmenami, stupeň III.: s orgánovým poškodením)

Už aj stredne intenzívne dlhodobé zvýšenie krvného tlaku skracuje prežívanie pacientov mechanizmom poškodenia orgánov. Dôsledky hypertenzie sú v prvom rade poškodenie srdca a tepien (artérií), v ktorých sa urýchľuje aterosklerotický proces. Hypertenzia je najčastejšou príčinou preťaženia ľavej komory. Súčasné aterosklerotické zúženie koronárnych artérií vedie k postupnému znižovaniu prekrvenia myokardu s následnou hypoxiou. Srdce najprv hypertrofuje (zmohutnie), ale neskôr sa znižuje sila kontrakcie a v konečnej fáze srdce zlyhá.

Ďalším cievnym riečiskom, ktorá je značne poškodené hypertenziou je mozgová cirkulácia. Cievy sú poškodené aterosklerotickým procesom a vznikom mikroaneuryziem. Náhle značné zvýšenie krvného tlaku môže viesť k ruptúre (prasknutiu) cievnej steny a ku krvácaniu do mozgu. Klinický stav závisí od lokalizácie a množstva poškodeného tkaniva mozgu.

Každá forma hypertenzie vedie tiež k poškodeniu obličiek. Dlhotrvajúca hypertenzia poškodzuje obličkové arterioly a glomeruly (nefroskleróza) a nakoniec vyústi do renálnej ischémie. Takže primárne extrarenálne vyvolaná hypertenzia prostredníctvom vzniku nefrosklerózy prechádza do renálnej hypertenzie.  Postupný zánik funkčných nefrónov vedie k obličkovému zlyhaniu.

Liečba

Úprava životosprávy

U každého pacienta treba odporučiť nefarmakologickú liečbu – úpravu životosprávy:

• Schudnúť alebo udržovať normálnu telesnú hmotnosť (BMI 18,5 – 24,9 kg/m²). Redukcia hmotnosti prináša pokles tlaku o  5 – 20 mmHg na 10 kg.
• Zvýšená konzumácia zeleniny a ovocia, uprednostniť nízkotučné jedlá umožňuje dosiahnuť zníženie tlaku až o 14 mmHg
• Obmedzenie príjmu kuchynskej soli pod 6 g/deň je ťažko kontrolovateľné kvôli množstvu „skrytej soli“ v pokrmoch. Je účinné len u niektorých ľudí, napríklad starších, a záleží od individuálnej závislosti hypertenzie na príjme soli ("salt-sensitive hypertension"). Možný pokles tlaku je rôzny, 2 – 8 mmHg.
• Pravidelná fyzická aktivita, napr. 30 minút rýchlej chôdze väčšinu dní v týždni má podobný efekt (nemusí ísť len o cvičenie, účinné je aj cielene nevyužívať dopravné prostriedky na krátke presuny, minimálne používať osobné výťahy)
• Určitý prínos má aj obmedzenie príjmu alkoholu.
• Zanechanie fajčenia znižuje pravdepodobnosť vzniku kardiovaskulárnych komplikácii.

Farmakoterapia

Začať farmakologickú liečbu (podávanie liekov) treba tým skôr, čím je úroveň krvného tlaku vyššia. K farmakoterapii by sa malo v pásme tlakov 140 – 159/90 – 99 mmHg prikročiť až po niekoľkých týždňoch pri nedostatočnom účinku nefarmakologickej liečby, ale aj s prihliadnutím na riziko kardiovaskulárnych komplikácii. Jednoznačne je potrebná u pacientov s prítomným symptomatickým kardiovaskulárnym ochorením a diabetes mellitus. Farmakoterapia vysokého normálneho tlaku sa neodporúča. Cieľom liečby je znížiť systolický aj diastolický tlak pod hodnoty 140/90 mmHg, u diabetikov ešte nižšie - 130/80 mmHg. U starších osôb môže byť dosiahnutie systolického tlaku pod 140 mmHg spojené s problémami a tolerujú sa aj trochu vyššie hodnoty.

Poznámka: od roku 2018 AHA a ACC (American Heart Association a American College of Cardiology) navrhujú začať liečbu pri tlaku 130/80 mmHg a liečbou ho podľa možnosti dosiahnuť. To by však znamenala, že takmer polovica americkej populácie má artériovú hypertenziu a potrebuje liečbu.

Všeobecne sa odporúča prednostné použitie dlhodobo pôsobiacich liekov, účinných v jednej dávke za 24 hodín. Náhly pokles tlaku na začiatku liečby nemusia všetci pacienti dobre tolerovať a treba u nich postupovať individuálne.

Možné kombinácie antihypertenzív: zeleno vyznačené sú preferované, červeno vyznačené nevhodné, ostatné sú možné.

Hlavné skupiny antihypertenzív -liekov na zníženie krvného tlaku sú:

• diuretiká (chlortalidon, indapamid, hydrochlorozhiazid)
• blokátory kalciových kanálov (verapamil, amlodipin, felodipin atď.)
• inhibítory  angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE-inhibítory – captopril, lisinopril, trandolapril a veľa ďalších)
• betablokátory (napr. metoprolol, bisoprolol, nebivolol a veľa ďalších)  
• blokátory angiotenzínovych receptorov (ARB – losartan, telmisartam, candesartan atď.)
• ostatné:  centrálne pôsobiace látky (rilmenidin, moxonidin, alfa-metyldopa), periférne alfa-adrenolytika (doxazosin) a urapidil s kombinovaným centrálnym účinkom a periférnym alfa-adrenolytickým účinkom, aliskiren (inhibítor renínu).

Výber antihypertenzíva môže byť ovplyvnený kardiovaskulárnym rizikom alebo iným ochorením pacienta, prítomnosťou poškodenia orgánov, diabetes mellitus, poškodenia obličiek, zohľadnením výskytu nežiaducich účinkov liekov. Liečba sa dá začať nízkou dávkou, buď jedného lieku alebo vhodnou kombináciou dvoch liekov. Podľa viacerých štúdii je u približne 2/3 pacientov potrebná kombinácia liekov. Preto je dostupných viacero preparátov, obsahujúcich kombináciu dvoch a troch liekov v jednej tablete, čim sa zlepšuje aj spolupráca pacientov pri terapii.

Liečba sprievodných rizikových faktorov zahrňuje liečbu hypolipidemikami, prednostne statínmi s cieľovou hodnotou pre LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l, u  pacientov so symptomatickou Ischemickou chorobou srdca pod 1,8 mmol/l.  V sekundárnej prevencii akútnych kardiovaskulárnych ochorení (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) sa podáva antiagregačná liečba, ktorá zvyčajne yačína nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylovej, prípadne v kombinácii s ďalšími preparátmi.

Rezistentná hypertenzia znamená stav, kedy pacient aj napriek užívaniu kombinácie 3 antihypertenzív (vrátane diuretika) nedosahuje cieľové hodnoty krvného tlaku. Rezistencia môže byť zapríčinená nepoznanou sekundárnou formou hypertenzie, zlou spoluprácou (non-compliance) pacienta (nedodržiavanie životosprávy, nepravidelné užívanie liekov), objemovým preťažením krvného obehu pri nedostatočnej diuretickej liečbe, zlyhávaním obličiek a inými príčinami.

Hypertenzná kríza je zvýšenie krvného tlaku nad 180/120 mmHg. Podľa prítomnosti príznakov poškodenia dôležitých orgánov (srdce, mozog, obličky) sa delí na hypertenzné urgencie (bez poškodenia cieľových orgánov), kedy je žiadúce zníženie tlaku do 24 – 48 hodín, a hypertenzné emergencie (HE) – stavy spojené s akútnym poškodením mozgu (hypertenzná encefalopatia), srdca (angina pectoris, akútne srdcové zlyhanie), obličiek (akútne zlyhanie), kedy treba dosiahnuť zníženie tlaku v priebehu minút až hodín. V liečbe hypertenznej krízy sa používajú lieky s rýchlym nástupom účinku – captopril, prípadne urapidil alebo izosorbid dinitrát, podávané formu vnútrožilovej infúzie za trvalého monitorovania krvného tlaku, ktorý však nesmie poklesnúť príliš rýchlo (hrozí nedokrvenie mozgu).

Hypertenzia v tehotenstve

Farmakoterapia sa jednoznačne odporúča pri ťažkej hypertenzii s krvným tlakom nad 160/110 mmHg a zvažuje sa aj pri tlaku nad 140/90 v prítomnosti gestačnej hypertenzie alebo poškodení orgánov. Z liekov uprednostňujú methyldopa, labetalol a nifedipin. Blokátory systému renín-angiotenzín by nemali užívať ani ženy, ktoré by mohli otehotnieť.

Prognóza

Prognóza pacientov s neliečenou artériovou hypertenziou je daná hlavne poškodením orgánov. Prežívanie takýchto pacientov môže byť výrazne skrátené, dochádza aj k náhlym úmrtiam v dôsledku infarktu myokardu alebo náhlej cievnej mozgovej príhody. Správna liečba prognózu pacientov výrazne zlepšuje.

Literatúra

MASÁR, Oto, a kol. Kompendium všeobecného praktického lekára pre medikov. Bratislava : Univerzita Komenského, 2015. Dostupné online. ISBN 978-80-223-4002-1. Kapitola Arteriálna hypertenzia, s. 104 – 116.

Pozri aj

• Ateroskleróza
• Cievna mozgová príhoda
• Ischemická choroba srdca
• Infarkt myokardu

Externé odkazy

• Artériová hypertenzia (Odporúčania) - všetko ohľadom diagnostiky a liečby artériovej hypertenzie