Guillainov-Barrého syndróm

Guillainov-Barrého syndróm (GBS) je akútne zápalové postihnutie periférnych nervov, vrátane miechových koreňov. Charakterizovaný je parézou, parestéziami a areflexiou. Typická forma má ascendentný, progresívny priebeh. U závažných stavov dochádza v dôsledku obrny dýchacích svalov k respiračnému zlyhaniu s nutnosťou umelej pľúcnej ventilácie..

História

Prvý popis ochorenia pochádza od Landryho z roku 1859. V roku 1916 Guillain, Barré a Strohl rozšírili klinický popis ochorenia a ako prví odhalili typický laboratórny nález - proteinocytologickú disociáciu v mozgomiechovom moku (zvýšený počet proteínov pri normálnom počte ostatných buniek).

Epidemiológia

GBS je vzácne ochorenie s incidenciou 0,81–1,89 (medián 1,11) na 100 000 obyvateľov ročne. Častejšie sa vyskytuje u mužov ako u žien v pomere 3:2. Výskyt vo svete je variabilný, menej postihuje deti a pravdepodobnosť vzniku ochorenia vzrastá s vekom.

V Česku vznikol v roku 2012 register autoimunitných nervovosvalových ochorení AINSO a práve GBS bol prvým sledovaným ochorením. Od 1.1.2012 do 17.8.2016 bolo v registri zaznamenaných celkom 272 prípadov GBS. Pomer mužov a žien bol (1,3:1). Register poskytuje prospektívne zbierané dáta - epidemiologické, klinické, liečebné i ekonomické.

Etiológia

U 2/3 pacientov nachádzame v anamnéze údaje o gastrointestinálnych  alebo respiračných infekciách, ktoré boli zaznamenané približne 2 až 3 týždne pred manifestáciou GBS. Infekcia baktériou Campylobacter jejuni je jedným z najčastejších rizikových faktorov pre vznik GBS. U ľudí sa taktiež môže objaviť GBS po prekonaní mykoplazmovej infekcie, chrípky alebo iného vírusového ochorenia (napríklad cytomegalovírus alebo Epstein-Barrov vírus, Zika vírus, vírus osýpok).

Patofyziológia

Poškodenie periférnych nervov je histopatologicky rozdelené do dvoch typov:

a) demyelinizácia

b) axonálna degenerácia

Vlákna motorických nervov sú viac citlivé ako senzorické vlákna. Mnoho autorov vychádza z predpokladu, že ochorenie je spôsobené abnormálnou T-bunkovou odpoveďou v súvislosti s predchádzajúcou infekciou. Hlavné špecifické endogéne antigény sú myelin P-2, gangliosid GQ1b, GM1, GD1 a GT1a. Molekulárne mimikry týchto antigénov môžu byť terčom imunitnej odpovede sprostredkovanej T-lymfocytmi a makrofágmi. Výsledkom je poškodenie vláken periférnych nervov.

Rozdelenie podľa histopatologických nálezov a neurofyziologických štúdií

Od roku 1995 sa GBS rozdeľuje do 4 hlavných subtypov podľa histopatologických nálezov a neurofyziologických štúdií:

Akútna zápalová demyelizujúca polyradikuloneuropatia (AIDP)

Ide o demyelizujúcu formu, pri ktorej nachádzame segmentárnu demyelizáciu periférnych nervov v spojení s infiltráciou zápalových buniek (lymfocyty, makrofágy). EMG vykazuje pomalú rýchlosť neurálneho vedenia a predĺženie F vlny.

Akútna motorická axonálna neuropatia (AMAN)

Táto forma je charakterizovaná axonálnou degeneráciou, kde sú axóny terčom imunopatologickej reakcie. Špecifické protilátky sa viažu na axonálnu membránu, aktivujú komplement. Dochádza k infiltrácii makrofágov do periaxonálneho priestoru, infiltrácia lymfocytov je vzácna. Výsledkom je deštrukcia motorických axónov. U tohto typu GBS sú pozitívne protilátky proti gangliosidom, častý je vzťah s infekciou Campylobacter jejuni. EMG vykazuje redukciu svalových akčných potenciálov, relatívne zachovanú rýchlosť neurálneho vedenia, normálne senzorické akčné potenciály a F vlny.

Akútna motorická a senzorická axonálna neuropatia (ASMAN)

Táto forma je podobná AMAN, ale viac postihuje senzorické nervy.

Miller-Fisherov syndróm

Dochádza k postihnutiu okohybných nervov, histopatologické štúdie prakticky chýbajú, neurálne biopsie sa neprevádzajú. EMG vykazuje obvykle normálnu rýchlosť vedenia.

Klinický priebeh

Hlavným príznakom je chabá paréza  s hypo až areflexiou, ktorá typicky začína na dolných končatinách a postupuje na trup a horné končatiny. Nakoniec môže dôjsť i k postihnutiu očných a dýchacích svalov. Tento typický priebeh nazývame Landryho ascendentná paralýza. Pacienti s GBS sa sťažujú na slabosť, parestézie  a poruchy rovnováhy. Progresia prichádza v hodinách, dňoch i týždňoch. Bolesť a parestézie sa častejšie vyskytujú u detí ako u dospelých. U 10–15 % detí býva popisovaná retencia moču v dôsledku poruchy sfinkterov.

Súčasťou Miller – Fisheroveho syndrómu môžu byť ataxie, oftalmoplégie a areflexie. Pacienti s týmito príznakmi majú nižšie riziko respiračného zlyhania, nie je tu prítomná paréza končatín.

Ďalšími možnými symptómami ochorenia sú  polyneuritis cranialis, najčastejšie postihnuté sú hlavové nervy VII., IX., X., XI. Klinickým korelátom sú parézy na tvári, dysartrie, dysfázie, diplopie.

Medzi príznaky autonómnej  dysfunkcie patrí ortostatická hypotenzia alebo hypertenzia, pupilárna dysfunkcia, porucha funkcie potných žliaz, arytmia, paralytický ileus, hypotermia alebo hypertermia.

Medzi  komplikácie GBS môžeme zaradiť pneumóniu, syndróm akútnej dychovej tiesne (ARDS), sepsu, obstipáciu, gastritídu a pľúcnu embóliu. Zriedkavo sa môže vyvinúť intrakraniálna hypertenzia s edémom papíl, kedy postihnutí pacienti vykazujú symptomatológiu pseudotumoru cerebri.[1]

Diagnostika

Diagnostika je postavená na typickom klinickom náleze, laboratórnom vyšetrení likvoru a v indikovaných prípadoch aj MRI a EMG vyšetrení. Protilátky proti gangliozidom GM1 a GD1, sú typické pre formy s axonálnou degeneráciou, pozitivita ani-GM1 znamená často horšiu prognózu ochorenia. Na dôkaz baktérie Campylobacter jejuni ako vyvolávateľa GBS je  vhodný sérologický dôkaz protilátok, lebo v dobe manifestácie je Campylobacter v stolici väčšinou už negatívny. Lumbálna punkcia podporuje diagnózu demyelinizácie, pri náleze proteinocytologickej disociácie. Takmer za 2 týždne od začiatku problémov lumbosakrálny MRI scan preukazuje zvýšené vychytávánie gadolinia. EMG vyšetrenie preukazuje rad zmien: patologickú F odpoveď, zvýšenie distálnych latencí, blok vedení a zníženú rýchlosť vedenia motorických a senzorických nervov. EMG je tiež prínosné  v diagnostike axonálnej  formy postihnutia. EMG zmeny sa objavujú až po týždni od nástupu symptomatológie, preto je vhodné s vyšetrením počkať aspoň 7–10 dní, aby bol výsledok čo najviac validný. Veľmi včasné prevedenie EMG môže byť podobne ako v prípade lumbálnej punkcie negatívne. Pre zachytenie  počiatočnej respiračnej insuficience je nutné realizovať spirometrické vyšetrenie.

Liečba

Liečba GBS je primárne zameraná na imunomoduláciu a zahŕňa dve základné možnosti – podanie vysokodávkovaných intravenóznych imunoglobulínov (HDIVIG) alebo plazmaferézu. Skôr doporučované kortikoidy sa dnes už nepodávajú, pretože sa nepreukázal ich pozitívny vplyv na priebeh ochorenia.

Prevencia

Primárna prevencia

Za najrizikovajší faktor vzniku GBS môžeme považovať baktériu Campylobacter jejuni a následnú patologickú imunitnú odpoveď ľudského organimzu na infekciu, zapríčinenú touto baktériou.

V rámci primárnej prevencie je dôležité zamerať sa na všeobecné zásady prevencie pred vznikom infekčných ochorení. Ide najmä o dodržiavanie zdravého životného štýlu, podporovanie imunitného systému otužovaním, pravidelnú pohybovú aktivitu a psychohygienu, dodržiavanie zásad osobnej hygieny a zásad správnej výrobnej praxe v potravinárstve. Je potrebné sa vyhýbať konzumácii zdravotne nevyhovujúcich a nekvalitných potravín.

Očkovanie je dnes vo všeobecnosti považované za najúčinnejší prostriedok prevencie infekčných ochorení.  Očkovaním sa podarilo eliminovať a eradikovať viaceré ochorenia. Aby bolo očkovanie efektívne, je potrebné aby zaočkovanosť v populácii bola aspoň 95%.V realizovaných štúdiách sa nepotvrdil štatistický významný vzťah medzi očkovaním a vznikom GBS. Dôležitým aspektom v rámci očkovania je odhadnutie rizika, správny výber vakcíny, aplikácia, zdravotný dohľad aspoň 30 minút po vakcinácii a hlásenie nežiadúcich účinkov. Viac informácií o vakcnácii je možné získať v poradniach na podporu očkovania, zriadených na jednotlivých regionálnych úradoch verejného zdravotníctva na Slovensku.

Sekundárna prevencia

Včasné rozpoznanie príznakov a liečba.

Terciárna prevencia

Pokiaľ to zdravotný stav jedinca dovoľuje, je dôležité začať čím skôr s rehabilitáciou. Zaujímavá je otázka so zdravím súvisiacej kvality života (health related quality of life, HRQL) u pacientov s GBS v akútnom štádiu a v období zotavovania. Systematické spracovanie literárnych údajov  ukázalo, že pacienti sa po prekonaní akútnej fázy GBS cítia byť limitovaní vo svojej fyzickej kondícii, a to aj roky po vzniku akútnych ťažkostí. Výsledky v parametroch bolesti, únavnosti a všeobecnej mentálnej pohody boli nekonzistentné.[2]