Osteosarkóm

Osteosarkóm píšťaly

Osteosarkóm alebo osteogénny sarkóm je nádor kosti. Ide o agresívny zhubný nádor, ktorý pochádza z primitívnych transformovaných mezenchymálnych buniek (ide teda o sarkóm), ktorý sa vyznačuje osteoblastickou diferenciáciou a produkuje malígny osteoid.

Osteosarkóm je najčastejším histologickým typom nádoru kosti. Najčastejšie sa vyskytuje u teenagerov a mladých dospelých.

Príznaky a symptómy

Najčastejším a najskorším symptómom je u mnohých pacientov bolesť, často výraznejšia v noci, ktorá môže byť intermitentného charakteru a rôznej intenzity. Teenageri, ktorí sú športovo aktívni, môžu pociťovať bolesť v okolí kolena. Ak je nádor veľký, môže sa prejaviť ako lokalizovaný opuch. Niekedy je prvým príznakom zlomenina, pretože je nádorom postihnutá kosť mechanicky oslabená a môže sa zlomiť aj pri nepatrnom úraze alebo preťažení. Takáto zlomenina sa nazýva patologická zlomenina. Nádory uložené hlbšie v tele, ako napríklad na panve, sa aj pri väčšej veľkosti nemusia prejaviť opuchom.

Príčiny

Niekoľko výskumných skupín sa zaoberá nádorovými kmeňovými bunkami a ich potenciálom vytvárať nádory. Rádioterapia pri liečbe iných ochorení môže byť zriedkavou príčinou osteosarkómu.

• Familiárne prípady, kde delécia na chromozóme 13q14 inaktivuje gén retinoblastómu, sú združené s vysokým rizikom výskytu osteosarkómu.
• Kostné dysplázie ako napríklad Pagetova choroba, fibrózna dysplázia, enchondromatóza a mnohopočetná exostózová choroba, zvyšujú riziko osteosarkómu.
• Li–Fraumeni syndróm je predispozičným faktorom pre výskyt osteosarkómu.
• Rothmund–Thomsonov syndróm (t. j. autozómovo recesívne ochorenie asociované s vrodenými kostným vadami, vlasovými a kožnými dyspláziami, hypogonadizmom a kataraktov) je združené s vyšším výskytom tohto ochorenia.
• Vysoké dávky Stroncia-90 emitovaného z jadrového reaktora zvyšujú riziko kostných nádorov a leukémie u zvierat a podobný účinok sa predpokladá u ľudí.

Napriek pretrvávajúcim dohadom, nie je jednoznačne potvrdená asociácia medzi fluóridáciou vody a rakovinou ako takou alebo špecificky osteosarkómom. U väčšiny prípadov osteosarkómu sa nezistí presná príčina ochorenia.

Patogenéza

Najčastejšie lokalizácie na kostre

Osteosarkómy sa často vyskytujú v miestach rastu kostí (tzv. rastových štrbinách), pretože zvýšený rast a delenie osteoblastov (t. j. základných buniek kosti) ich v danej oblasti vystavuje vyššiemu riziku mutácií, ktoré môžu viesť k transformácii týchto buniek na nádorové bunky procesom, ktorý sa nazýva onkogenéza. Týmto sa vysvetľuje častejší výskyt ochorenia v okolí kolena ako u stehnovej kosti tak aj u píšťaly a taktiež na ramennej kosti. Nádor je solídny, tvrdej konzistencie a často nepravidelného tvaru.

Diagnostika

Mikroskopický obraz osteosarkómu

Všeobecný lekár alebo ortopéd sa so zhubnými kostnými nádormi stretávajú pomerne zriedkavo (väčšina kostných nádorov je nezhubných). Cesta k diagnostike osteosarkómu obyčajne začína röntgenovým vyšetrením, pokračuje ostatnými zobrazovacími metódami ako napríklad počítačovou tomogorafiou (CT), pozitrónovou emisnou tomografiou (PET CT), gamagrafiou, magnetickou rezonanciou (MRI) a končí biopsiou (t. j. chirurgickým odobratím vzorky tkaniva s cieľom urobiť histologické vyšetrenie). Charakteristickým obrazom na röntgenovej snímke je tzv. Codmanov trojuholník, ktorý je vytvorený eleváciou periostu kosti nádorom. Zobrazovacie vyšetrovacie metódy napomáhajú diagnostike, ale biopsia a následné histologické vyšetrenie je jediná vyšetrovacia metóda, ktorá definitívne stanoví či ide o zhubný alebo nezhubný nádor.

Biopsia suspektného osteosarkómu by mala byť vykonaná kvalifikovaným ortopédom. Americká onkologická spoločnosť uvádza: „Pri žiadnom inom type rakoviny nie je dôležitejšie, aby bola biopsia vykonaná správne. Nesprávne vykonaná biopsia môže výrazne sťažiť snahu o záchranu končatiny pred amputáciou.“ Osteosarkóm najčastejšie metastázuje do pľúc, preto sa v rámci celkového vyšetrenia pacienta a stagingu pátra aj po možných metastázach v iných častiach tela.

Podtypy osteosarkómu

• Konvenčný (intramedulárny) osteosarkóm: osteoblastický, chondroblastický, fibroblastický osteosarkóm
• Teleangiektatický osteosarkóm
• Periosteálny osteosarkóm
• Paraosteálny osteosarkóm
• Sekundárny osteosarkóm
• Extraskeletárny osteosarkóm

Liečba

Základom liečby osteosarkómu je kompletné, radikálne, chirurgické odstránenie nádoru. Aj keď zhruba 90% pacientov dnes podstúpi tzv. končatinu-zachovávajúci výkon (t.j. chirurgické odstránenie nádoru s vnútornou náhradou kosti popr. kĺbu bez nutnosti amputácie končatiny), komplikácie ako napríklad infekcia, uvoľnenie implantátu alebo lokálna recidíva nádoru, môžu viesť k opakovaným operáciám alebo dokonca k amputácii.

Pacienti s osteosarkómom sú najlepšie liečení v spolupráci onkológa a onkologického ortopéda, ktorí majú skúsenosti s liečbou sarkómov. Dnešným štandardom je použitie neoadjuvantnej chemoterapie (t. j. predoperačnej chemoterapie) a následnou chirurgickou liečbou. Pooperačne sa hodnotí miera nekrózy (t. j. bunkovej smrti) nádorových buniek v odstránenom nádore a podľa toho sa stanovuje účinnosť chemoterapie a prognóza ochorenia. Pooperačne väčšinou nasleduje adjuvantná chemoterapia.

Epidemiológia

Osteosarkóm tvorí 60 % nádorov kostí detského veku. Je 6. najčastejším nádorom v detskom veku a 3. najčastejším nádorom adolescentov a mladých dospelých. Incidencia za rok je na Slovensku 5,6/1 mil. detí. Maximum výskytu je u adolescentov, medián veku je 15 rokov, druhý vrchol je po 65. roku. Pred dosiahnutím 5. roku života je vzácny. Maximálna incidencia je v období rastovej akcelerácie, t. j. u dievčat v 13. roku a u chlapcov v 15. – 17. roku života, čo predpokladá spojenie medzi rýchlym rastom kostí a malígnou transformáciou. Niektoré epidemiologické údaje ukazujú, že pacienti s osteosarkómom sú vyšší.

Najčastejším miestom výskytu na tele je metafýza dlhých tubulárnych kostí a to v 42% prípadov v stehnovej kosti, v 19% prípadov píšťale a v 10% prípadov ramennej kosti. Okolo 8% prípadov postihuje lebku alebo sánku a ďalších okolo 8% prípadov sa vyskytuje na panve.

Druhým obdobím vyššieho výskytu osteosarkómu je staršia populácia pacientov po 65. roku života a je väčšinou asociovaný s Pagetovou chorobou kosti.

Prognóza

Liečba a prognóza osteogénneho sarkómu závisí do značnej miery od rozsahu nádoru. Lokalizované, nemetastatické nádory na relatívne dostupných miestach, ako je koleno, bedrový kĺb a rameno, majú vo všeobecnosti veľmi dobrú až vynikajúcu prognózu. Veľmi veľké nádory a nádory v ťažko dostupných lokalitách na tele, ako je panva a chrbtica, majú menej priaznivú prognózu kvôli ťažkostiam s úplným odstránením nádoru chirurgickými technikami. Keď nastane klinicky evidentná metastáza, prognóza sa výrazne zhorší. Nádory, ktoré sú už prítomné s metastázami alebo nádory, kde sa objavili metastázy po počiatočnej liečbe, majú zlú prognózu. Chirurgické odstránenie metastáz spojených s chemoterapiou môže viesť k zlepšeniu prežitia a v niektorých prípadoch aj k vyliečeniu pacienta.

Externé odkazy

• EURAMOS—The European and American Osteosarcoma Study Group
• National Cancer Institute—patient information on osteosarcoma
• University of Minnesota— Biology of Ostesosarcoma (BOOST) Registry and Biobank
• Slovenská onkologická spoločnosť
• Liga proti rakovine